Laparoskopische Therapie von schmerzhaften Erkrankungen im kleinen Becken
Das zweite Feld in der klinischen Anwendung der Neuropelveologie beschäftigt sich mit den Krankheitszuständen der Nerven des kleinen Beckens. Solche Nervenerkranungen führen zu pelvinen Dysfunktionen und zu meist sehr unangenehmen Neuralgien (Nervenschmerzen). Der chronische Schmerz im kleinen Becken ist ein weit verbreitetes Symptom in ärztlichen Praxen; man schätzt, dass 12 % aller Frauen weltweit an chronischen Schmerzen im kleinen Becken leiden. Einer der ersten Schritte im Management des pelvinen Schmerzes ist es, die Krankheitsursache herauszufinden.
Die Laparoskopie gilt als Standard zur Diagnose und Therapie der klassischen Ursachen des pelvinen Schmerzsyndroms, wie z.B. Verwachsungen, Endometriose oder Entzündungen. Ein direkter Schaden pelviner Nerven durch radikale pelvine Chirurgie oder weniger radikale Prozeduren (wie einfache Hysterektomien oder Senkungsoperationen) können ebenfalls chronische Nervenschmerzen hervorrufen: Die Läsion von somatischen Nerven (Nerven des Muskelgewebes) ruft somatische Schmerzen hervor, während die Läsion der viszeralen sympathischen Nerven (Nerven von Gebärmutter und Vagina) und besonderes des Plexus hypogastricus inferior sogenannten viszerale Schmerzen hervorrufen. Viszerale Schmerzen werden beschrieben als dumpf und schwer zu lokalisieren. Anders als beim echten Schmerz hat man ein schmerzfreies Intervall nach Operation. Dieser Schmerz geht oft einher mit Übelkeit, Erbrechen, Blässe, Tachykardie (schneller Herzschlag) und Schwitzen.
Während sich die viszeralen Schmerzen wie ein Spinnennetz in unseren Organen ausbreiten, sind die somatischen Nerven sehr spezifisch in ihrer Lokalisation, so dass die Symptome präzise und klar beschrieben sind und der Schmerz direkt nach der Operation auftreten kann. Im Falle einer pelvinen Neuralgie (Läsion somatischer Nerven) ist die Therapie der Ursache die erste und effektivste Methode: Eine laparoskopische Nervendarstellung sollte in erster Linie zum Ausschluss und zur Therapie einiger Schmerzursachen durchgeführt werden wie z.B. einer infiltrierenden Endometriose der pelvinen Nerven oder zur Behebung von postoperativen Nervenschäden (Entfernung von Clips, Fäden oder einengendem Narbengewebe). Wir zeigten in den zwei weltweit größten Studien über Endometriosebefall des Ischiasnervs, der Sacralwur¬zel und/oder des Pudendusnervs sowie über postoperative Nervenschädigungen im kleinen Becken, dass die laparoskopische Darstellung mit Dekompression der Nerven die beste Therapie darstellt.
Wenn der Nerv verletzt ist, kommt es durch Freilegung und Dekompression des Nervs nicht zu einer Schmerzlinderung. Medikamentöse Therapie kann zwar den Schmerz reduzieren, aber nicht so, dass die Nebenwirkungen dieser Medikamente akzeptiert werden können. Eine andere Methode der Schmerzthera¬pie besteht im Gebrauch von Elektrizität, der sogen. Neuromodulation: Schond die alten Ägypter wussten, dass Strom die Schmerzleitung blockiert.
Elektro-Stimulation
Bereits die alten Ägypter nutzten den Strom des „Elektrischen Fisches“ zur Schmerztherapie. Über die Jahrhunderte versuchten medizinische Forscher, den Effekt der elektrischen Stimulation in der Medizin zu nutzen und entwickelten neue Technologien und Instrumente zur Stromproduktion, um psychiatrische Krankheiten zu behandeln und Schmerzen zu kontrollieren.
In der modernen Medizin sind mehrere Möglichkeiten der Stromapplikation durch z.B. die Neurochirurgen und Schmerztherapeuten bekannt: Die Neuromodulation zur Kontrolle nervaler Schmerzen basiert auf der Implantation von Elektroden und Schrittmachern und kann die Information „Schmerz“ mithilfe von Stromenergie überdecken. Da jedoch der offene chirurgische Zuweg keinen Zugangsweg zu den pelvinen Nerven darstellt, konnte die Neuromodulation nur auf höherer Ebene – z.B. auf Höhe des Rückenmarkes oder auf Höhe der Sacralwurzel (Interstim-Therapie) – angewendet werden.
Seit der Ära der Laparoskopie können alle Nerven im kleinen Becken dargestellt werden, und so wurde die Möglichkeit der Elektrodenimplantation auf pelvene Nerven möglich: Wir entwickelten die sogen. LION-Technik – Laparoskopische Implantation von Neuroprothesen zur Kontrolle pelviner Schmerzzustände mit der elektiven Neuromodulation pelviner Nerven. Diese Technik erlaubt die Implantation der Elektroden in die Tiefen des kleinen Beckens, wo diese Elektroden sicher sind vor externen Traumen. Da die Hauteinstiche nur sehr minimal sind (5 mm), ist das Infektionsrisiko sehr gering und der Krankenhausaufenthalt nur sehr kurz.
Seit wir diese laparoskopische Technik zur Behandlung pelviner Schmerzen entwickelt haben und seit wir diese Techniken auch publiziert haben, erlebten wir, dass eine sehr große Zahl von Patienten und Patientinnen zu uns geschickt wurden und werden zur laparoskopischen Therapie von pelvinen Schmerzsyndromen oder postoperativen Schmerzen nach folgenden Operationen: Hysterektomie, radikale Prostataentfernung, Darmoperationen, Senkungs-/Inkontinenzoperationen oder sogar nach Strahlentherapien und äußeren Traumen.
Das Dilemma dieser Patienten besteht darin, dass die Chirurgen nur eine anatomische Erklärung der Schmerzen suchen, z.B. Verwachsungen, Blutergüsse, Narben, Endometriose, deren Schmerzspezialisten meist darüber nachdenken, wie die Schmerzübertragung vom zentralen Nervensystem unterbrochen werden kann. Wir glauben, dass diese große Zahl an zu operierenden Patienten nicht daher rührt, dass die Inzidenz dieser Erkrankungen zunimmt, sondern daher, dass die betreuenden Ärzte bzw. die Patienten selbst wissen, dass die Therapie der Schmerzursache sinniger ist als nur die symptomatische medikamentöse Therapie der Schmerzen. Die Laparoskopie wurde zu einer nicht mehr fortzudenkenden Methode zur Klärung der Ätiologie der pelvinen Neuralgien und des pelvinen Schmerzsyndroms, aber auch zur deren Therapie, da sie klassische neurochirurgische Prozeduren wie Neurolyse oder Elektrodenimplantation zur Neuromodulation möglich macht.
